“期待期的设置本身是合理且合理的，能够规避客户进行逆选择，安全公司的稳健运营，从而泛博投保人的好处，可是部门产物条目中商定将期待期呈现的症状或体征做为正在期待期后发生安全变乱时的免责根据，就很牵强。”上海国瓴律师事务所黄丹律师告诉红星本钱局，并非所有拒赔都合理，好比客户确诊乳腺癌，和大夫自述不适一年，安全理赔时倒推时间，客户不适的时间就正在期待期之间，安全公司用期待期出险这个来由拒赔就很牵强，“我认为雷同这种拒赔就是侵害消费者好处的行为，此类条目该当被。”。

　　做为新兴模式，互联网安全正在安全业的同时，本身成长仍待完美，《互联网安全营业监管法子》也于2021年起头施行。当“互联网”碰到“沉疾险”，能否靠谱？

　　《蚂蚁保2023理赔办事半年报》显示，本年上半年，90多家安全机构正在蚂蚁保平台累计向用户理赔108亿，单笔最高赔付为160万元，理赔金额排名前三的安全公司别离是人保健康、众安安全和国泰财险。

　　此外，列表中多款产物后挂有“赔”标记，注释称是“帮解答、帮申请、帮调整、有、帮催办”。

　　2022年10月，陈一通过领取宝“蚂蚁保”平台，采办了沉疾险热销榜排名第一的一款名为“健康福·沉疾险”的产物，承保公司为“国泰财富安全无限义务公司”（以下简称国泰产险）。

　　2021年实施的《互联网安全营业监管法子》提到，安全公司应不竭加强互联网安全售后办事的尺、规范化、通明化扶植。

　　“我本来认为正在平台上买安全能够省心，包罗他们宣传也是‘赔’，但现实操做时，平台起到的太无限了。”陈一描述，互联网采办安全几个按键就操做了，但后续理赔却仿佛跟平台没相关系一样，把险企的话又转述了一次。

　　2016年10月，王密斯投保某安全公司的恶性疾病安全，根基安全金额20万。17年3月王密斯病理诊断合适喉角化病。4月病理诊断：（左声带）慢性炎症，局灶鳞状上皮高级别上皮内病变；（左声带）慢性炎症伴鳞状上皮轻度不典型增生；（左室带）鳞状上皮高级别上皮内病变。17年6月，王密斯病理诊断为鳞状细泡癌。7月被诊断为喉恶性。

　　6月底，陈一通过蚂蚁保理赔申请，上传了十余张材料，包罗明白病历、病理、病院盖印的诊断证明等。可是却收到了国泰产险的“拒赔通知书”，认为病理中提到的“高度思疑甲状腺乳头状癌”，未达条目中严沉疾病及轻症疾病的范围。

　　对于本来“智能”的办事，正在理赔时却成了一把“双刃剑”。陈一暗示，本人正在理赔期间沟通的客服，无法确认能否是统一小我，也无法确认其专业程度。还要从头拨打客服再走一遍流程，更无法立即取理赔员沟通。“客服是客服；理赔员是理赔员；赞扬员是赞扬员。我只能自动联系随机的客服，明显这没有什么用。”

　　除国泰产险外，众安正在线财富安全股份无限公司、信佳丽寿彼此安全社也相关联关系。此中，蚂蚁集团对众安正在线%、对信佳丽寿持股跨越34%。

　　安全公司应成立健全理赔争议处置机制和工做流程，及时向客户说赔决定、缘由根据和争议处置法子，摸索多元胶葛处理机制，做好争议处置工做。

　　但陈一对此很疑惑，他认为结节是很常见的病征，良多人体检城市查出结节，并不料味着就能成长成“癌症”，而安全公司以此拒赔，他认为不合理。

　　红星本钱局留意到，陈一的保单中出格商定里写着：本安全期待期为90天，续约保单无期待期，不测导致的安全义务无期待期。

　　所谓期待期，指自安全合同生效之日起，安全人将对一段时间内发生的安全变乱不承担给付安全金的义务，这段时间称为期待期。

　　本年4月，陈一偶尔去病院就诊时，不测发觉患有最高恶性风险的甲状腺结节。一系列超声复查、穿刺后，6月20日某三甲病院出具了组织学病理，原文描述为“连系免疫组化取Braf检测，高度思疑甲状腺乳头状癌”。同时门诊还开具“诊断证明书”，临床诊断为“甲状腺乳头状癌”。

　　陈一告诉红星本钱局，采办安全全程均正在领取宝（蚂蚁保板块）上操做完成，也会通过领取宝进行交费、理赔、提交初审材料等等。消费者现实上是由于领取宝的品牌保障才买，很容易误判这款安全产物的承保方（也就是容易认为是领取宝的安全），也不晓得“国泰产险”的口碑、天分。

　　1995年，我国内地市场引入了严沉疾病安全，现已成长成为人身安全市场上主要的保障型产物。正在被引入中国市场28年后的今天，沉疾险衍生出浩繁类型，正在抵御疾病风险方面阐扬着主要，但仍然绕不开理赔难等消费者经常吐槽的问题。

　　天眼查显示，国泰财富安全无限义务公司，成立于2008年，阿里巴巴。蚂蚁集团对其持股51%，为第一大股东。

　　红星本钱局留意到，正在蚂蚁保产物界面，次要呈现产物名称、保额、保障疾病、保障对象等。至于承保方是谁，只要点进去之后才能看到。

　　正在国泰产险的《小我严沉疾病安全条目(互联网A款)》中，商定了两种景象，其不消承担给付安全金的义务，并向投保人无息返还已缴纳的安全费。国泰产险认为，陈一合适此中一种，即“期待期届满前被安全人接管医学或医治，且延续至期待期后确诊发生本合同 商定的一种或多种严沉疾病或轻症疾病。”。

　　从本年6月确诊后第一次理赔申请，2个月时间内，陈一履历了两次拒赔。因为是正在互联网平台上购买安全，理赔则成了他取平台、险企的三方拉锯。

　　7月，陈一又换了的另一家三甲病院进行病理会诊，获得的病理诊断是“合适甲状腺乳头状癌”，于是他第二次申请理赔。

　　可是正在采访过程中，红星本钱局扣问国泰财险取蚂蚁保的关系，对方仅暗示石家庄证件制作联系方式，蚂蚁保是售卖安全的平台，两边是有合做。当红星本钱局问及两者的联系关系关系，国泰财险再次强调，只是产物正在蚂蚁保上售卖。若是有理赔仍是要找响应的安全公司。

　　“平台承担义务的前提是平台本身就是安全公司办的，且售卖的是自家的安全品种。因而，安全理赔的义务从体是安全合同上盖印的单元，而非采办安全的平台。”菅峰强调，沉疾险是一个比力专业的安全品种，消费者采办前向专业的安全律师征询一下，免得上当。

　　本认为采办沉疾险后可以或许为本人的健康添加保障，但实的患病后，陈一（假名）才发觉实现理赔并非易事。

　　原认为此次的证明已脚够充实，但8月14日，国泰产险开具了一份“解约拒赔通知书”发给陈一，这一次拒赔的来由取“期待期”相关。

　　安全公司应成立健全正在线核保、批改、保全、退保、理赔和赞扬处置等全流程办事系统，加强互联网安全营业的办事过程办理和办事质量办理，并按照客户评价、赞扬等，审视运营中存正在的问题，及时改良产物办理，优化办事流程。

　　“对于互联网安全产物，平台方凡是饰演的是发卖和办事的脚色，他们并非安全公司，因而正在理赔时只能起到沟通协帮的。这种放置正在必然程度上是合理的，由于安全公司才是现实承担理赔义务的从体。”但菅峰同时也对红星本钱局指出，互联网平台做为发卖渠道，也该当对所售安全产物的实正在性和性进行审核和监管，以确保消费者的权益遭到保障。

　　菅峰暗示，互联网平台的便当性和高效性使得安全产物更容易被发卖和采办，但也存正在一些问题，好比消息不合错误称、发卖、因而，监管部分和互联网平台都需要加强对安全产物的监管和审核，以确保消费者的权益获得。

　　申请理赔后，安全公司拒赔，来由是“从险合同生效之日起180日内，被安全人因疾病发生恶性或因导致恶性的相关疾病就诊，安全人不承险义务”。就该条目中的何种疾病属于导致恶性的相关疾病并未明白申明。法院认为，对于3月、4月的病理诊断，安全公司未能举示脚够的证明上述诊断属于必然导致恶性发生的疾病，亦即不克不及认定上述就诊属于“因导致恶性的相关疾病就诊”。供给的案涉安全合同对“导致恶性的相关疾病就诊”描述不清，缺乏响应的具体疾病内容，安全公司应承担响应晦气后果，最终法院判决安全公司应承险金补偿义务。

　　值得留意的是，《中国银保监会人身险部关于人身安全产物“负面清单”（2021版）的通知》列出《人身安全产物“负面清单”》，第14条列出“健康安全产物条目中期待期、保障义务或义务免去商定的鉴定前提不合理，如：部门产物条目中商定将期待期呈现的症状或体征做为正在期待期后发生安全变乱时的免责根据，而症状取体征无客不雅鉴定尺度，侵害消费者好处。

　　正在陈一申请理赔期间，发觉蚂蚁保能够供给“协赔”办事，有特地的客服专员对接他，暗示协赔是坐正在中立角度去对待客户问题，若是确实正在安全审核中没有按照条目处置会进行。只能让安全公司再次核实，蚂蚁保的立场根据取条目中立，不做理赔审核，只做结论征询。”客服专员如斯答复陈一。对理赔坚苦本身，协赔专职人员也取客服回覆没有任何区别，“理赔结论只能以保司为准。我们能够把您的问题反馈过去。”！

　　国泰产险之所以下如斯结论，加入了公司组织的体检，而体检中，刚好显示了陈一有甲状腺结节。

　　“其实关于期待期条目的商定，各家安全公司商定并不不异。”但黄丹指出，期待期条目是免责条目，安全公司做为制定格局条目的一方，对于合同中的免责条目，要对消费者履行明白申明，不然该免责条目不发生效力。

　　上海旭灿律师事务所从任、安全公估师菅峰告诉红星本钱局，“负面清单”是为了规范安全市场，消费者的权益。此中提到的期待期、保障义务或义务免去商定的鉴定前提不合理，意味着一些安全产物正在这些方面存正在问题，可能对消费者的权益形成不合理的。

　　此中“帮调整”指的是若有其他争议，平台将供给调整和援帮，而“有”指的是，取安全公司商定平均理赔时效，沉疾险为15个工做日。